Глаукома. Врожденная, вторичная и первичная глаукомы.


ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ГЛАУКОМА.


Глаз — глазное яблоко — это сферической формы тело: с упругими оболочками, наполненными содержимым (хру­сталик, стекловидное тело, водянистая влага, питающая все структуры глаза).

Внутриглазное давление — давление, оказываемое содержимым глазного яблока на его наруж­ную оболочку, зависит в основном от меняющегося ко­личества водянистой влаги в глазном яблоке, поскольку величина хрусталика, стекловидного тела и других струк­тур практически стабильна и меняется редко.
Водянистая влага постоянно образуется в ресничном теле путем ультрафильтрации из крови, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок — в переднюю камеру и от­текает из глаза через радужно-роговичный угол, где расположена дренажная система глаза. Последняя состоит из трабекулярного аппарата, венозного синуса склеры: коллекторных канальцев.
 

Трабекулярный аппарат — мно­гослойная тонкая (до 1 мм толщиной) перфорированная мембрана, разделяющая переднюю камеру глаза и венозный синус склеры — циркулярный сосуд шириной 0,2 - 0,5 мм, связанный 30—40 тонкими коллекторами с венам глаза. Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу на­зывается гидродинамикой глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости ее оттока из глаза.

Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. Тонометрию проводят путем наложения на глаз груза — тонометра, который при из­мерении сдавливает глаз и тем самым повышает внутриглазное давление. Такое давление называют тонометрическим в отличие от истинного внутриглазного давления, которое можно рассчитать по данным тонометрии. Ясно что истинное внутриглазное давление несколько меньше тонометрического.

В практической работе пользуются величиной тонометрического давления, называя его вели­чиной внутриглазного давления, и обозначают его в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.).
В норме внут­риглазное давление, полученное при измерении тонометром Маклакова (массой 10 г), находится в преде­лах от 18 до 27 мм рт. ст.
У каждого человека давление в глазу имеет свой суточный ритм. Обычно оно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница внутриглазного давления утром и вечером называется суточными колеба­ниями и составляет 4—6 мм рт. ст.
 


При патологии внутриглазное давление может ко­лебаться в сторону понижения (гипотензия глаза) или повышения (гипертензия глаза).

Глаукома — стабильное повышение внутриглазного давления с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающих снижение зрительных функций. Этот термин объединяет большую группу заболеваний глаз, которые характеризуются постоянным или периодическим повыше­нием внутриглазного дав­ления с последующим раз­витием экскавации (углуб­ление) зрительного нерва и типичных дефектов поля зрения. Следовательно, для постановки диагноза глаукомы должны быть на­лицо кардинальные ее признаки: повышение внутриглазного давления, глаукоматозная экскава­ция зрительного нерва и изменения в поле зрения.

  • Повышение внут­риглазного давле­ния — характерный при­знак глаукомы. Однако одного этого признака для постановки диагноза не­достаточно, потому что он отмечается не только при глаукоме (эссенциальная и симптоматическая гипертензия глаза).
  • Эссенциальная гипертензия глаза, при­чины которой пока не установлены, клинически проявляет­ся повышением внутриглазного давления до 30—35 мм рт. ст. без каких-либо изменений зрительного нерва и зрительных функций. Лица с такой гипертензией должны на­ходиться под диспансерным наблюдением, так как пример­но у 10—15% больных она может перейти в глаукому.
  • Симптоматическая гипертензия — это повышение внутри­глазного давления как симптом другого заболевания — глаукомоциклитические кризы, увеиты с гипертензией, а так­же те случаи повышения внутриглазного давления, кото­рые вызваны преходящим нарушением регуляции внутри­глазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введе­ния в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Если основное заболевание излечивается, то внутриглаз­ное давление нормализуется.
  • Глаукоматозная экскавация зрительного нерва — второй кардинальный признак глаукомы| который может обнаружить врач при осмотре глазно­го дна. Она проявляется образованием углубления, кото­рое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва.
  • Дефекты поля зрения при глаукоме начинают появляться в виде скотом в поле зрения вблизи слепого пятна, которые выявляются при кампиметрии. Эти изменения сначала обратимы, затем переходят в постоянные. Впоследствии появляется сужение поля зрения, в первую очередь в верхненосовом сегменте.  
    В далеко зашедшей стадии глаукомы поле зрения становится трубочным, т. е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку. В заключительной стадии болезни (терминальная глаукома) зрительные функции полностью утрачиваются.

     

                

 

 

 

 

                    

                         Поле зрения при глаукоме (схема).

                        1 — глаукома I степени;  2 — глаукома II степени;
                        3 — глаукома III степени;  4, 5 — глаукома IV степени.

 







Различают три основных типа глаукомы.

  • врожденную,
  • вторичную и
  • первичную.

 


ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА.


Врожденная глаукома является следствием недораз­вития путей оттока водянистой влаги. Кардинальным приз­наком врожденной глаукомы является растяжение оболо­чек глаза, которые у новорожденных эластичны. Она мо­жет носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде.

Глаукома встречается с частотой 1 случай на 10000 новорожденных и ее могут диагностировать уже в родильном доме. Медицинские сестры могут заподозрить врожденную глаукому у новорожденного с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет у него диаметр 9 мм. Из-за растяжения и вы­пячивания глазного яблока вследствие уве­личенного количества жидкости в глазу врож­денную глаукому называют гидрофтальмом,, или буфтальмом (бычий глаз).
 

Лечение врожденной глаукомы хирургичес­кое.
Встречается глау­кома, которая диагнос­тируется у детей более старшего возраста, нап­ример, с энцефалотри геминальным синдромом, который выявляется по багро­вому пятну на коже лица — ангиоме. Дети с таким заболеванием, так же как и с нейрофиброматозом, должны находиться на учете у окулиста.
 

 

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.


Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги.

Встречаются:

  • глаукомы увеальная (вследствие воспаления .сосудистой оболочки),
  • факогенетическая (при смещении хрусталика),
  • сосудистая (после, тромбоза вен сетчатки),
  • травматическая (после контузий и проникающих ранений),
  • может развиться вторичная глаукома при дистрофических, дегенеративных процессах, а также при опухолях глаза.

 

 

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА.


Первичная глаукома — группа хронических заболе­ваний глаза, характеризующихся повышением внутриглаз­ного давления и вызванной этим повышением прогрес­сирующей экскавацией с последующей атрофией зритель­ного нерва. Первичная глаукома почти одинаково распро­странена во всех странах мира, поражая 1—2% населения в возрасте старше 40 лет. В развитых странах около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы.

Патология гидродинамики глаза связана а возникно­вением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жид­кости между полостями глазного яблока и ее отток из глаза.
Блоки могут быть функциональными и органи­ческими.  Нередко со временем функциональный обрати­мый блок переходит в органический, необратимый.
 

При различных формах первичной глаукомы встречаются раз­личные виды блоков:

  • открытоугольный.5 (витреохрусталиковый),
  • зрачковый,
  • блок радужно-роговичного угла,
  • блок трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры.

Повышение внутриглазного давления при первичной глау­коме является последствием одного или нескольких из приведенных выше блоков.

 

Первичная глаукома классифицируется по форме, стадии, состоянию давления, динамике зрительных функ­ций.

Выделяют два основных типа глауматозного процес­са:

  • открытоугольную и
  • закрытоугольную глаукому

Они по клинической картине столь различны, что их можно считать разными заболеваниями. В редких слу­чаях обе формы глаукомы можно обнаружить у одного и того же больного (смешанная глаукома).


 

Классификация первичной глаукомы.

Форма

Стадия

Состояние внутриглазного давления

Динамика зри­тельных функ­ций

Закрытоугольная

Открытоугольная

Смешанная

 

Начальная (I )

Развитая (II)

Далеко зашед­шая (III)

Терминальная (IV)

 

Нормальное (а)

Умеренно повышенное (Ь)

Высокое (с)

 

 

Стабилизиро­ванная

Нестабилизированная

Острый приступ закрытоуголной глаукомы.

Подозрение на глаукому

 

­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Открытоугольная глаукома.


Это многофакторное забо­левание, возникающее в глазах, анатомически предрасположенных к блокаде (закрытию) венозного синуса склеры. Существенное значение в этом имеют возрастные сосудистые и обменные нарушения, наследственность, профессиональная вредность.
Из-за блокады венозного си­нуса склеры перестает функционировать та часть трабекулярного аппарата, которая находится в зоне блокады, и отключаются находящиеся в этой зоне коллекторные канальцы. Это приводит к значительному ухудшению от­тока водянистой влаги из глаза и к повышению внутри­глазного давления.

Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и. прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значи­тельным ухудшением зрения (поздняя стадия). Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемые при объективном обследова­нии. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние ресничные артерии у места прободения ими склеры расширяются, приобретая характерный вид, на­поминающий кобру (симптом кобры). При осмотре можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка.

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение его носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тоно­метрии, которую проводят для постановки диагноза в тече­ние 5—7 дней, измеряя внутриглазное давление утром, пока больной не встал с постели, и вечером. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва и заметные изменения поля зрения вследствие его атрофии появляются лишь через несколько лет после начала заболевания и при недостаточно эффективном лечении могут привести к полной слепоте.
 

Для постановки окончательного диагноза имеют значе­ние результаты нагрузочных и разгрузочных проб.

  • Из нагрузочных проб наибольшее распространение получила водно-питьевая. Больному натощак да­ют выпить 0,5—1 л воды. Тонометрию или кампиметрию производят до приема жидкости и спустя 15, 30 и 45 мин после него. Пробу считают положительной, если внутри­глазное давление увеличивается более чем на 5 мм рт. ст. или слепое пятно удлиняется на 5° и более.
  • Разгрузочная пилокарпиновая проба также может быть тонометрической или кампиметрической. Снижение внутриглазного давления на 5 мм рт. ст. и более или существенное уменьшение размеров слепого пятна через 30—60 мин после инсталляции в глаз 1% раствора пилокарпина рассматривают как признак, указывающий на нарушение регуляции внутриглазного давления.
     

 

Закрытоугольная глаукома.


Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки вследствие функционального блока зрачка в глазу с анатомической предрасположенностью (переднее положение хрусталика, плотно прилегающего к радужке).

Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкости скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру (бомбаж радужки), радужно- роговичный угол суживается, в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при определенных условиях, например после переутомления, нервного напряжения, гипертонического криза, после сна, когда зрачок расширяется, корень радужки совсем закры­вает радужно-роговичный угол. Эти изменения врачи могут увидеть с помощью гониоскопии.


В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют подострый и острый приступ глаукомы.

Подострый приступ глаукомы часто бывает после сна. Больной ощущает боль в глазу и голов­ные боли, затуманивание перед глазами, видит радужные круги вокруг источника света (лампочки). Пальпаторно глаз плотный, тонометрическое,{давление в нем повышает­ся до 34—45 мм рт. ст. Приступ может пройти самосто­ятельно или после применения лекарственных средств.

Острый приступ возникает под влиянием раз­личных факторов: эмоционального напряжения, длитель­ного пребывания в темноте, при расширении зрачка с помощью лекарства или без каких-либо видимых причин. Больной ощущает боли в глазу и головные боли, затумани­вание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. Иногда боли иррадиируют в сердце, органы брюш­ной полости. При осмотре глаза видна инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние реснич­ные артерии и в меньшей степени вены, но может быть и смешенного тийа инъекция глаза. Роговица отечная, каме­ра мелкая, зрачок расширен. Картина глазного дна отчет­ливо не просматривается. Диск зрительного нерва отеч­ный, с нечеткими контурами, на нем и около него нередко имеются геморрагии.

Во время острого приступа внутриглазное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать  от острого ирита и иридоциклита.


 

Ниже приводятся их дифференциально-диагностические признаки по М. И. Авербаху.

Приступ глаукомы

Острый ирит,  иридоциклит

 

Жалобы на радужные круги при взгля­де на свет

Преобладают иррадиирующие боли

Часто предшествуют аналогичные при­ступы

Цилиарная (перикорнеальная) инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних ресничных сосудов

Чувствительность роговицы понижена

Передняя камера мелкая

Зрачок шире, чем на другом глазу

Внутриглазное давление повышено                     

                                                                         

Радужных кругов нет

Преобладают боли в глазу

Глаз заболевает внезапно

Преобладает цилиарная инъек­ция

Чувствительность роговицы не изменена

Передняя камера средней глубины или глубокая

Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками)

Внутриглазное давление нормальное, понижено, лишь
иногда повышено


Для ранней диагностики закрытоугольной глаукомы вне приступа используют нагрузочные пробы, из которых наиболее эффективны и безопасны темновая и позиционная пробы.
  • При выполнении темновой пробы больного помещают на 1 ч в темную комнату. Пробу считают положительной, если за этот срок внутриглазное давление повысится не менее чем на 5 мм рт. ст.
  • Позиционная проба заключается в том, что больного укладыва­ют на кушетку лицом вниз (лбом на подушечку или руку) также на 1 ч. Повышение внутриглазного давления на 6 мм рт. ст. и больше указывает на предрасположение к блокаде радужно-роговичного угла.
     

 

Стадии глаукомы.


Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

Начальная (I) стадия.
Глаукоматозной (кра­евой) экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений поля зрения еще нет. Могут наблюдаться рас­ширение физиологической экскавации диска зрительного нерва и нерезко выраженные изменения в парацентраль- ной области поля зрения (появление небольших скотом, увеличение размеров слепого пятна). Внутриглазное давле­ние периодически повышено.

Развитая (II) стадия глаукомы.
Характе­ризуется стойким сужением границ поля зрения (более чем на 10° с носовой стороны) или слиянием парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется глаукоматозная экскавация диска зритель­ного нерва.

Далеко зашедшая (III) стадия глаукомы.
Характерно резкое сужение поля зрения (меньше 15° от точки фиксации) или сохранение лишь отдельных участков поля зрения.

Терминальная (IV) стадия глаукомы.
Диагноз терминальной глаукомы ставят при утрате пред­метного зрения (наличие только светоощущения) или полной потере зрительной функции (слепота).

Состояние внутриглазного давления определяется по данным тонометрии тонометром Маклакова (груз мас­сой 10 г).
Нормальное внутриглазное давление — до 27 мм рт. ст., умеренно повышенное — 28— 32 мм рт. ст., высокое — от 33 мм рт. ст. и выше.

Динамика зрительных функций определяется по дли­тельному (6 мес и более) систематическому наблюдению за полем зрения.
Если поле зрения не меняется — динамик­а стабилизированная и нестабилизированная, если поле зрения суживается (по отдельным радиусам) за время наблюдения на 10° и более при начальной стадии, 5—10° при развитой и 2—3° при далеко зашедшей.

Отдельно в диагноз выносятся понятия «острый при­ступ закрытоугольной глаукомы» и «подозрение на глауко­му» (если есть хотя бы один нечеткий признак глаукомы).

 


ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.

Все больные глаукомой берутся на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства. На амбулаторной карте делается пометка «глаукома», чтобы врач любой специаль­ности согласовывал свои назначения с окулистом (боль­ным глаукомой нельзя назначать такие препараты, как атропин, во избежание приступа глаукомы). В глазном кабинете на каждого больного с глаукомой и на лиц с подозрением на глаукому заводят диспансерную карту.

В карту вносятся данные периодического осмотра больных (зрительные функции, данные объективного обследования, тонометрии и др.). Больному назначают дни повторных посещений, в случае неявки его активно вызывают в глаз­ной кабинет. За документацией й сроками явки на диспан­серный осмотр следит медицинская сестра под руководством врача. Во многих крупных городах для контроля за диспан­серным наблюдением больных и оказания им консультативной помощи созданы антиглаукоматозные кабинеты. В случае необходимости больные направляются в глазной стационар для обследования, консервативного и хирурги­ческого лечения.


При первичной глаукоме вне приступа назначают ле­карственную терапию, включающую местные гипотензивные средства, при показаниях — общие под контролем суточной тонометрии. Выбирают такой препарат и в такой дозе, который позволяет добиться полной нормализации внутриглазного давления у данного больного с учетом индивидуальной его реакции на препарат.
  • Из местных гипотензивных средств применяют миотические средства разного механизма действия.
    • Основным препаратом группы холиномиметиков для лечения глаукомы является пилокарпина гидрохлорид в виде 1 —2 % растворов. Используют 0,5— 1 % растворы карбахолина, 5% раствор ацеклидина.
    • Из антихолинэстеразных препаратов применяются фосфакол в виде 0,02% раствора, 0,01% раствор армина, 0,033% раствор нибуфина, 0,25—0,5% растворы демека- рия бромида (тосмилена).
    • Применяются адреномиметические препараты: адрена­лина гидрохлорид (0,1—2% раствор), фетанол (3% раст­вор). Хороший эффект дает адренопилокарпин, который приготовляют, растворяя порошок пилокарпина гидрохло­рида (0,1 г) в 0,1% растворе адреналина гидрохлорида (10 мл). Хорошие результаты, особенно в сочетании с Миотическими средствами, дает тимолол (0,5% ра­створ) .
  • Из препаратов общего действия применяют:
    • диакарб внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день или при его непереноси­мости— дихлотиазид (гипотиазид) по 25—100 мг 1 — 2 раза в день в сочетании с панангином, аспаркамом — препаратами калия.
    • Может применяться 50% раствор глицерина (глицерол) в смеси с фруктовыми соками в дозе 1 г препарата на 1 кг массы тела больного.
  • Гипотензивная терапия сочетается с препаратами, улучшающими кровоснабжение и обмен в тканях глаза, которые страдают при глаукоме.
    • применяют ксантинола никотинат (компламин),
    • пентоксифиллин (трентал),
    • циннаризин (стугерон), кавинтон,
    • кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ), глутаминовую кислоту, биогенные стиму­ляторы, витамины, препараты антисклеротического дейст­вия.
       
  • Для амбулаторного лечения хронической глаукомы рекомендуется следующий комплекс препаратов:
    • аскорби­новая кислота по 0,05 г под язык 3 раза в день,
    • метиландростендиол по 0,01 г под язык 2 раза в день,
    • метионин внутрь по 0,5 г 3 раза в день,
    • линетол по 1 столовой ложке 1 раз в день.
    • при необходимости назначаются миотические средства местно.
      Длительность курса — 1 мес. Такой комплекс препаратов общего действия назначают каждые 5—6 мес.

Неотложная доврачебная помощь при остром приступе глаукомы заключается в экстренном закапывании в конъюнктивальный мешок 1—2% раствора пилокарпина гидрохлорида каждые 10—15 мин. Внутрь дают 0,5 г диакарба, можно внутримышечно ввести 2 мл фуросемида (лазикса). При сильных болях в глазу под­кожно вводят 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 2% раствора промедола. Больной подлежит срочной отправке в глазной стационар. От своевременности и пра­вильности оказания неотложной доврачебной помощи зависит исход приступа, который при неблагоприятном те­чении может привести к слепоте.

 

Лечение острого приступа глаукомы проводят в глаз­ном стационаре.

  • Если неотложная помощь больному не оказана, то начинают лечение с закапывания в глаз 1—2% раствора пилокарпина гидрохлорида. В течение первого часа инсталляции производят каждые 15 мин, затем каж­дые 30 мин (3—4 раза) и каждый час (2—3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки.
  • Одновременно в глаз закапывают 0,5% раствор тимола, внутрь дают диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1—2 раза в день), внутримышечно — 1% раствор фуросемида (лазикса), назначают горячие ножные ванны.
  • Если через 1—2 ч не наступает улучшения, полезно поставить 2—3 пиявки на область виска.
  • При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3—4 ч после поступления больному вводят внутримышечно ами­назин (25 мг) или литическую смесь (аминазин, димедрол, промедол). После инъекции больной должен 3—4 ч нахо­диться в постели во избежание ортостатического коллапса.
  • Если через 24 ч приступ не удалось приостановить, показана операция для снижения внутриглазного давления.

Из хирургических методов лечения используют следующие:

  • иридэктомию,
  • фистулизирующие операции,
  • операции на венозном синусе склеры и трабекуле,
  • операции на ресничном теле и питающих его сосудах,
  • применяется также лечение с помощью лазера.

Уход за больными глаукомой включает строгий контроль за соблюдением больным режима приема миотических средств, режима дня, диеты, режима труда и отдыха, зрительных нагрузок.

Умственная и умеренная физическая работа не проти­вопоказана больному глаукомой. Полезны ежедневные часовые прогулки. Не рекомендуется работа с длительным наклоном головы, ношение тугих воротников и пояса. Безусловно, должны быть исключены курение и прием спиртных напитков, так как алгоколь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Работа,, связанная с напряжением зрения не противопоказана, но только при хорошем освещении. Больным закрытоугольной глаукомой не рекомендуется часто посещать кинотеатр, телевизионную программу можно смотреть только при достаточном освещении в комнате. Пища должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением приема жидкости.

В пред- и послеоперационном периоде уход за больны­ми осуществляет палатная медицинская сестра по прави­лам ухода за больными до и после внутриглазных (полост­ных) операций.

Учитывая постепенное и незаметное начало глаукомы, ее ранняя диагностика возможна только при проведении целенаправленных профилактических осмотров населения.
Необходимо обследовать лиц в возрасте старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается редко. Профилактические осмотры делят на активные и текущие. Активные осмотры проводят непосредственно на предприятии, куда приходят врач и медицинская сестра, или путем вызова в поликлинику по специальному графику всех лиц пожилого возраста, проживающих в определенном районе или работающих на том или ином предприятии. Текущим профилактическим осмотром называют обследование лиц, которые приходят в поликлинику по поводу какого-либо другого заболевания.

Обследование включает определение зрительных функ­ций, измерение внутриглазного давления, которое прово­дит медицинская сестра, а также осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна, который осуществляет врач. Все больные хотя бы с одним признаком глаукомы (внутри­глазное давление более 27 мм рт. ст.; жалобы, характерные для глаукомы, изменения радужки или зрительного нерва, большая разница в давлении правого и левого глаза) берутся на учет с подозрением на глаукому и детально обследуются в глазном, глаукоматозном кабинетах, одно­дневном или ночном стационаре, а при необходимости в условиях стационара.