Обморок. Предобморочные состояния.

ОБМОРОК.


Обморок -- внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождаемая ослаблением деятельности сердца и дыхания и возникающая вследствие быстро развившегося малокровия мозга.
Причиной остро наступающего малокровия мозга является обычно временное нарушение тонуса (естественного напряжения) кровеносных сосудов, в особенности иннервируемых чревным нервом, что приводит к скоплению больших масс крови в органах брюшной полости, к оттоку ее от головного мозга, кожи, мышц, падению артериального давления.

Падение  тонуса кровеносных сосудов может наступить при сильном нервном потрясении, испуге, быстром переходе слабого больного из лежащего положения в сидячее или стоячее, при продолжительном пребывании в душном помещении, при переутомлении, голодании.

Многие больные описывают ощущение приближающейся потери сознания как головокружение,  другие - как чувство пустоты в голове, легкого опьянения, дурноты. Эти же ощущения бывают и при вестибулярном головокружении.


Предобморочное состояние может сопровождаться и иными симптомами, характерными для вестибулярного головокружения: тошнотой, бледностью, потоотделением, чувством страха, пеленой перед глазами. Поэтому жалобы на головокружение бывает подчас трудно интерпретировать. В таких случаях особенно полезны провокационные пробы . Хотя при вестибулярном головокружении возможны падения из-за внезапной утраты равновесия, преходящая потеря сознания для этого состояния не характерна.

 


А. Рефлекторный обморок возникает в результате рефлекторных вегетативных реакций, вызывающих главным образом расширение сосудов. В результате происходит снижение ОПСС, недостаточное наполнение правых отделов сердца и падение сердечного выброса. Приступ обычно возникает в положении стоя, реже - в положении сидя. Потере сознания часто предшествуют тошнота, бледность, потоотделение, ощущение дурноты или головокружение.

  • Вазовагальный обморок обычно провоцируется страхом, стрессом или болью. Это самый распространенный вид обмороков у здоровых молодых людей. 
  • Ситуационные обмороки (вазовагальные или висцеральные рефлекторные обмороки)
    а. Обмороки при мочеиспускании и дефекации.
    б. Обмороки при кашле.
    в. Обмороки при глотании.
    г. Артериальная гипотония после приема пищи (одна из частых причин обмороков у пожилых людей, у которых нарушенные барорефлексы не в состоянии компенсировать повышение чревного кровотока после еды). 
  • Синдром каротидного синуса. Головокружение и обмороки при этом состоянии могут быть обусловлены брадикардией, расширением сосудов или их сочетанием. 
  • Ортостатическая гипотония обусловлена недостаточностью рефлекторных симпатических механизмов, обеспечивающих поддержание АД при переходе в положение стоя.
    1.  Первичная вегетативная недостаточность наблюдается при синдроме Шая-Дрейджера и идиопатической ортостатической гипотонии.
    2.  Вторичная ортостатическая гипотония развивается вследствие:
    --   Вегетативных полинейропатий (при сахарном диабете, алкоголизме, амилоидозе).

    --   Медикаментозного лечения (гипотензивными и сосудорасширяющими средствами, нитратами, транквилизаторами, антидепрессантами,     фенотиазинами и др.).
    --   Гиповолемии (при кровопотере, рвоте, повышенном диурезе, дегидратации).
    --   Длительного постельного режима, детренирующего сердечно-сосудистую систему.

     


Б. Кардиогенные обмороки обусловлены снижением выброса левого желудочка. При кардиогенных обмороках, в отличие от рефлекторных, потеря сознания часто происходит внезапно, без предшествующих симптомов.

  • Обструктивные кардиогенные обмороки обусловлены сужением выносящего тракта левого желудочка (при стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, миксоме предсердия и т. д.).
  • Аритмические кардиогенные обмороки возникают при желудочковой тахикардии, АВ-блокаде, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлинения интервала QT и т. д. 
  • Поскольку кардиогенные обмороки угрожают жизни, при повторных обмороках неясного генеза необходимо в первую очередь исключить заболевания сердца. В большинстве случаев это удается сделать на основании анамнеза, осмотра и обычных инструментальных методов исследования. Однако иногда для выяснения причины обмороков могут потребоваться электрофизиологическое исследование, пробы на ортостатическом столе, холтеровский мониторинг ЭКГ.
     


В. Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния не характерны, и поэтому объяснять эти состояния преходящей ишемией мозга ошибочно. Однако изредка обмороки могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий. Это бывает при следующих заболеваниях:

  • Атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий: в этом случае возможна первичная ортостатическая ишемия мозга (изолированная мозговая ортостатическая гипотония). 
  • Аортоартериит (болезнь Такаясу).
  • Синдром подключичного обкрадывания.