Повреждения глаз. Механические травмы, ожоги.


ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ.


Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата составляют около 10% всех заболеваний глаз и требуют экстренной диагностики и оказания срочной медицинской помощи.

Средние медицинские работники обя­заны правильно диагностировать повреждения и оказать неотложную доврачебную помощь при них, так как исход травм органа зрения зависит от своевременности и правиль­ности первой медицинской помощи.
Травмы глаз могут произойти на производстве, в быту и чаще всего связаны с нарушением правил техники безопасности, неосторожным обращением с острыми предметами, взрывчатыми вещест­вами, шалостью и опасными играми детей.
Любая травма глаза должна быть тщательно зафикси­рована в медицинских документах, так как она может быть предметом разбора административного или судебного аппарата.

Средний медицинский работник, впервые осма­тривающий больного с травмой, должен тщательно собрать анамнез (где, при каких обстоятельствах произошла травма), записать жалобы, сразу же проверить (хотя бы ориентировочно) зрение, тщательно осмотреть больного, оказать ему неотложную доврачебную помощь и направить при необходимости в специализированное учреждение.

Травмы органа зрения очень разнообразны.

Они могут быть:

  • механическими (тупые травмы, непроникающие и проникающие ранения),
  • химическими ожогами,
  • термическими ожогами,
  • поражением лучистой энергией.

По тяжести травмы делятся на:

  • легкие,
  • средние,
  • тяжелые.

Выделяют:

  • травмы глазницы,
  • вспомогательного аппарата глаза и глазного яблока.

 

 

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

 

Травмы глазницы.

Часто сочетаются с травмами лица, нередко страдают глаз и его вспомогательный аппарат. При травмах глазницы зачастую возникают кровоизлияния в веки; если кровь изливается за глаз, происходит его выпячивание — экзофтальм.

При травмах глазницы нередко происходит перелом ее костей, особенно у детей; для их выявления обязательно делают рентгеновский снимок костей глазницы. Повреж­денные кости глазницы могут смещаться, и тогда глазное яблоко меняет свое положение — оно или западает (энофтальм) или выпячивается (экзофтальм).

Травмы глазницы могут сопровождаться повреждением зрительного нерва вплоть до его разрыва. При этом по­страдавший сразу теряет зрение. Если одновременно с травмой глазницы произошла травма околоносовых пазух, то в ткани вокруг глаза проникает воздух и при надавли­вании на них ощущается треск (крепитация). При травме могут повредиться латеральные мышцы глаза, что приво­дит к ограничению его подвижности.

 

Травмы вспомогательного аппарата глаза.

При травмах чаще всего повреждаются веки и слезные пути.
Травмы век сопровождаются кровоизлияниями. Ранение век может привести к их надрывам и разрывам, очень опасны ране­ния век у внутреннего угла глаза, где расположены слез­ные канальцы, при повреждении которых нарушается отток слезы и развиваются слезостояние и слезотечение.

Больные с ранениями век после оказания им первой помо­щи должны быть направлены в стационар для получения специализированной хирургической помощи.

 

Повреждения конъюнктивы.

Как правило, они бывают легкими, однако могут маскировать ранения склеры, поэтому такие больные после осмотра средними медицински­ми работниками и оказания им неотложной помощи долж­ны направляться на осмотр к окулистам.

Поверхностные повреждения конъюнктивы нередко связаны с попаданием мелких инородных тел, которые видны при осмотре. Часто инородные тела задерживаются под верхним веком, поэтому при жалобах на чувство инородного тела нужно вывернуть верхнее веко и тщатель­но осмотреть канавку (подхрящевая бороздка), идущую на расстоянии 1—2 мм параллельно краю века. Инородные тела необходимо сразу же удалять.

 

Повреждения роговицы.

Травмы глаза могут привести к повреждению роговицы. Поверхностное повреждение рого­вицы — эрозия — также часто сопровождается чувством инородного тела в глазу, светобоязнью, слезотечением. Глаз краснеет (цилиарная инъекция).

Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1 % раствор флюоресцеина, который смывают раствором фурацилина 1:5000. Эрозированная поверхность роговицы окрашивается в зеленоватый цвет.

Эрозии роговицы нужно обязательно лечить, иначе они приведут к воспалению роговицы — кератиту.

Лечение.

  • На 2—3 дня назначают 30% раствор сульфацил-натрия по 1 капле 4 раза в день, за нижнее веко заклады­вают 2 раза в день мазь с сульфаниламидными препарата­ми или антибиотиками.
  • Для улучшения эпителизации ро­говицы можно применять 1 % раствор хинина гидрохлорида и витаминные капли с рибофлавином (1:1000).
  • При обнаружении в роговице инородного тела (сорин­ка, шип растения и др.) его сразу же нужно удалить, иначе разовьется воспаление роговицы. Поверхностные инородные тела могут удалять средние медицинские работники, глубокие — окулисты. После удаления инородных тел из роговицы назначается такое же лечение, как и при эрозиях роговицы.

 

Тупые травмы глаза (контузии).

Они могут произойти от удара тупым предметом, при этом в той или иной степени могут повредиться все отделы глазного яблока. Наиболее часто появляются кровоизлияния под конъюнк­тиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку.

Возможны надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок меняет свою форму. Нередко повреждается ресничный поясок и происходит подвывих (частичный вывих) или вывих хрусталика. При повреждении капсулы хрусталик мутнеет, развивается травматическая катаракта.

На глазном дне возникает сотрясение сетчатки, возможны разрывы сосудистой оболочки и сетчатки. Для более точной диагностики травматических повреждений после оказания доврачебной помощи больной с тупой травмой должен быть осмотрен окулистом, который назначит ему соответствующее лечение.

 

Проникающие ранения глаза.

Эти ранения наносятся обычно острыми предметами и приводят к нарушению целости капсулы глаза (т. е. роговицы или склеры). В зависимости от участка повреждения капсулы выделяют ранения роговичные, лимбальные, склеральные. Эти повре­ждения опасны как сами по себе, так и из-за возможных> осложнений.

Достоверными признаками проникающих ранений являются наличие сквозной раны, выпадение в нее внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза. Допол­нительными признаками, указывающими, что ранение про­никающее, являются понижение внутриглазного давления (гипотония), истечение водянистой влаги, измельчение: или углубление передней камеры глаза.
При проникающих ранениях сразу же после оказания неотложной помощи больного срочно доставляют в офталь­мологический стационар для обработки раны.
 

Осложнения проникающих ранений глаз.
Такие осложнения часто связаны с попаданием внутрь глаза инородных тел, чаще всего металлических магнитных или амагнитных осколков.
 

Диагностика.
Для их выявления внутри глаза проводятся специальные рентгенологические обследования:

  • метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтину или
  • бесскелетная рентгенография по Фогту.

Рентгенолокализация по Комбергу — Балтину прово­дится с помощью алюминиевого протеза-индикатора с отверстием для роговицы в центре, сбоку от которого раз­мещены 4 свинцовые метки. После обезболивания 1 % раствором дикаина на глаз накладывают протез-индикатор так, чтобы метки располагались на 12, 3, 6, 9 ч. Делают прямой и боковой снимки, на которых определяют точное местоположение инородного тела с помощью измеритель­ных схем.

Бесскелетная рентгенография по Фогту позволяет выя­вить мелкие инородные тела в переднем отделе глаза.

 

Первая помощь и лечение при проникающих ранениях глаза.

  • Магнитные инородные тела удаляют из глаза с по­мощью электромагнита или постоянного магнита, перед­ним или диасклеральным путем.

Если металлические инородные тела остаются в глазу, то возникают тяжелые осложнения: при содержании в них железа — сидероз, частиц меди — халькоз.
При сидерозе радужка приобретает ржавый цвет, появляются ржавые пятна под капсулой хрусталика, пора­жаются сетчатка и зрительный нерв, возможно воспаление сосудистой оболочки — увеит.
При халькозе в тканях и средах глаза (радужка, стекло­видное тело, сетчатка) откладываются желтовато-зеленые окислы меди в виде подсолнуха, особенно заметные в хрусталике (медная катаракта).
Сидероз и халькоз могут развиваться в разные сроки после травмы и привести к гибели глаза.

  • Если удалить металлические инородные тела из глаза почему-либо не удается, то применяют препараты с целью рассасывания, а для выведения меди назначают электро­форез с унитиолом.
     

Проникающие ранения чаще всего инфицированы и нередко осложняются воспалениями сосудистой оболочки глаза (иридоциклит), гнойной инфекцией внутрен­них оболочек (эндофтальмит) или всех отделов глаза (панофтальмит).
Появляется цилиарная или смешанная инъекция, мутнеет влага передней камеры, в ней может появиться гной, меняются цвет радужки, фор­ма зрачка. Конъюнктива становится отечной, рефлекс с глазного дна приобретает зеленоватый оттенок. Все это сопровождается болью в области глаза, головной болью, нередко повышением температуры тела.

  • Если интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра действия, антистафилококковым гамма-глобулином внутримышечно или ретробульбарно, парацентезом с промыванием перед­ней камеры не снимает воспаления, то глаз подлежит удалению (энуклеация).

Это же показано при подостром фибринозно-пластическом иридоциклите поврежденного глаза, когда, несмотря на лечение, продолжает сохраняться цилиарная инъекция, на задней поверхности роговицы появляются клеточные отложения (преципитаты), возни­кают спайки радужки с роговицей или хрусталиком, по­нижается внутриглазное давление.
Такой глаз представ­ляет опасность для второго, неповрежденного, глаза, так как в нем может развиться иридоциклит симпа­тический (симпатическая офтальмия) — злокачест­венное воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, возникшее вследствие подострого фибринозно-пластического воспаления глаза с проникающим ранением.

Прогноз при симпатическом воспалении очень неблагоприятный. Самой надежной профилактикой его является энуклеация глаза с проникающим ранением, если энергичная противовоспалительная терапия неэффективна и в нем продолжается фиброзно-пластический иридоциклит.
В прежние годы симпатическое воспаление всегда приво­дило к гибели глаза, в настоящее время прогноз стал луч­ше.

Эффект достигается применением:

  • кортикостероидов внутрь и местно,
  • иммунодепрессантов,
  • антибиотиков,
  • десенсибилизирующих и других средств.
     


 

ОЖОГИ ГЛАЗ.



Ожоги глаз бывают:

  • термическими,
  • химическими,
  • в результате поражений лучистой энергией.

Термические ожоги вызываются действием высо­ких температур (пламени, кипящих жидкостей, раскален­ного металла).
Химические
— кислотами и щелочами. Ожоги кислотами вызывают коагуляцию — сухой струп — тканей (коагуляционный некроз), щелочами — колликвационный некроз (разжижение тканей), поэтому наиболее тяжелые ожоги вызываются щелочами.

Легкие ожоги выражаются в покраснении, припухлости век, гиперемии и отеке конъюнктивы, эрозиях роговицы.
Тя­желые ожоги проявляются некрозом, отторжением тканей. Нередко при этом образуются сращения глаз­ного яблока с веками (симблефарон). Некро­тические участки роговицы замещаются непрозрачной со­единительной тканью. На роговице остается стойкое по­мутнение в виде пятна или бельма.

Особого внимания заслуживают изменения органа зре­ния, вызванные воздействием различных видов лучи­стой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны и др.), которые нередко связаны с нарушением техники безопасности на производстве (профессиональные поражения).
Например, при электросварке ультрафиолетовое облучение может вызвать электрофтальмию, если не соблюдена защита глаз.Через 4—10 ч после воздействия облучения появляются светобоязнь, слезотечение, покраснение глаз, на рогови­це — мелкие пузыревидные вздутия, эрозии.
Исход ожогов в немалой степени определяется своев­ременностью и правильностью оказания неотложной помощи.

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И
 

ЕГО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

  • При повреждениях глазницы и вспомогательного ап­парата глаза необходимо ввести больному противостолб­нячную сыворотку и наложить на рану стерильную по­вязку.
  • При обширных, загрязненных ранах с профилакти­ческой целью нужно ввести разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.
  • Пострадавший машиной «ско­рой помощи» (при ее отсутствии — на легковом автомо­биле) направляется на пункт скорой помощи или в ближайшую больницу. При наличии признаков одновременного повреждения головного мозга (тошнота, рвота, потеря сознания, кровотечение из носа, рта, ушей) больной доставляется на носилках.
  • При попада­нии инородных тел в конъюнктивальный ме­шок неотложная доврачебная помощь зак­лючается в их удале­нии. Вначале осматривают нижнее веко, его выворачивают, оттяги­вают книзу. Инородное тело удаляют бинтом или ваткой, намотанны­ми на спичку и смо­ченными кипяченой водой. Верх­нее веко осматривают после его выворачивания. Инородное тело чаще всего задерживается в подхрящевой бороздке у края века. Удалять его нужно без обезболивания, чтобы ориентироваться по ощущениям больного.
  • При отсутствии за веками инородного тела нужно по­смотреть, нет ли его в роговице.
    Инородное тело из рого­вицы удаляют после обезболивания закапыванием 0,5% раствора дикаина, 3% раствора кокаина или 5% раствора новокаина.
    Больного нужно предупредить, что во время удаления инородного тела ни в коем случае нельзя пово­рачивать глаз или двигать головой. Вначале инородное тело из роговицы нужно попытаться удалить ватным стерильным тампоном, смоченным в кипяченой воде. Если это не удается, то больного нужно направить к окулисту, где инородное тело извлекают копьевидным ножом, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы. При необходимости эту процедуру может выполнить фельдшер под контролем врача.
    Роговица должна быть хорошо осве­щена: для ее увеличения удобно пользоваться надлобной лупой. Большим и указательным пальцами левой руки нужно раздвинуть веки больного, а тремя пальцами правой руки взять инструмент. Концом инстру­мента, взятого для извлечения инородного тела, стараются его поддеть. Если инородное тело расположено глубоко в слоях роговицы, то удалить его должен окулист.
  • После удаления инородного тела из конъюнктивы в глаз нужно закапать 30% раствор сульфацил-натрия. Если инородное тело удалено из роговицы, после закапывания нужно заложить за веки дезинфицирующую глазную мазь (1% тетрациклиновая, 1% левомицетиновая и др.).
  • Боль­ному выписывают больничный лист и назначают осмотр через 1—2 дня.

 

При тупых травмах глаза средний медицин­ский работник не всегда может определить степень тя­жести повреждений при осмотре больного, но всегда нужно думать о возможности тяжелых повреждений.

  • Больному дают сосудоукрепляющие и повышающие свертываемость крови препараты [1 мл викасола или 2 мл этамзилата (дицинона) внутримышечно, аскорутин внутрь] и машиной «скорой помощи» его доставляют в глазное отделение больницы для осмотра окулистом.

При проникающих ранениях глаз или подозрении на такое ранение неотложная доврачебная помощь заключается:

  • во введении противостолбнячной сыворотки,
  • закапывании в раненый глаз 30% раствора сульфацил-натрия.
  • внутримышечно вводят разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, 1 мл викасола или этамзилата, внутрь — 1 г сульфаниламидного препара­та и 0,05 г аскорутина;
  • накладывают стерильную бино­кулярную повязку и на санитарном транспорте больного доставляют в стационар, где ему может быть оказана специализированная офтальмохирургическая по­мощь;
    При подозрении на наличие инородного тела на­правлять больного следует в положении лежа на боку на стороне раненого глаза (при наличии инородного тела внутри глаза такое положение обеспечит его опускание к склере, откуда его легче удалить).

При непроникающих ранениях глаз неотложная доврачебная помощь заключается:

  • в закапы­вании 30% раствора сульфацил-натрия и закладывании за веки 1% левомицетиновой или другой дезинфицирую­щей мази. Если же средний медицинский работник сомне­вается в характере ранения, то следует оказать помощь в полном объеме, как и при проникающем ранении глаза. И в том, и в другом случае больной подлежит дальней­шему осмотру врачом.

При термических ожогах глаз следует:

  • закапать 30% раствор сульфацил-натрия,
  • заложить за веки дезинфицирующую глазную мазь,
  • наложить стерильную повязку и доставить больного в глазной травматологи­ческий пункт.

При химических ожогах глаз необходимо:

  • удалить ожоговое вещество бинтом или ватным тампоном и длительно, в течение 10—20 мин, обильно промывать водой конъюнктивальный мешок. Если известно, чем выз­ван ожог, то в качестве промывной жидкости используете антидот,- например при ожогах щелочью — 3% раствор борной кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствор гидрокарбоната натрия. Лучше для промывания использовать стерильный клизменный баллон. В баллон набирают промывную жидкость, пальцами левой руки раздвигают веки и направляют слабую струю раствора в глазную щель. Больной наклоняет голову вперед и держит по, подбородком тазик. При отсутствии баллона промывать можно под струей воды с помощью увлажненной гигроскопической ваты, которой нужно проводит вдоль глазной щели в направлении от виска к носу.
  • После обильного промывания в глаз закапывают дезинцифицирующий раствор 30% сульфацил-натрия, закладывают 1% тетрациклиновую мазь.
  • При глубоких ожогах необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Больной доставляется в глазной травматологический пункт.

При ожогах лучистой энергией:

  • больного следует поместить в затемненное помещение,
  • защитить глаза от света,
  • на глаза накладывают холодные примочки,
  • закапывают анестетики (0,25% раствор дикаина, 2% раствор новокаина),
  • масляные растворы (рыбий жир, вит мин А),
  • дезинфицирующие растворы (30% сульфацил-натрий).
     

 

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗ.

Больные с повреждениями глаз требуют особого наблюдения, так как у них могут возникать головокружения, рвота, обморочного состояния и др. Даже при отсутствии показаний к госпитализации больных с травмами глаза необходимо наблюдать не менее 2—4 ч и только после этого отправлять домой с сопровождающими.

При установлении диагноза проникающего ранения глаза больного направляют на хирургическую обработку раны. В предоперационном периоде больного готовят к операции. Движения головы больного должны быть минимальными во избежание дополнительного травмиро­вания глаза.

Очистительную клизму таким больным делают только по назначению врача. Санитарную обработку осуществляют в положении лежа, в предоперационную палату больного доставляют на каталке.

После обработки проникающего ранения при обратной транспортировке больного в палату требуется соблюдение полной неподвижности его головы.
В послеоперационном периоде больной находится на строгом постельном режиме. Медицинская сестра должна обеспечить неподвиж­ность головы больного, покой и уход за ним, следить за течением послеоперационного периода, в котором у боль­ных может возникнуть осложнения: рвота, психоз, кро­вотечение. Уход за больными в послеоперационном пе­риоде описан выше.

Уход за больными с тяжелыми ожогами анологичен уходу за больными с ранениями глаз.

Особенно тщательным должен быть уход за детьми с травмами глаз. У малышей в пред- и послеоперационном периоде следует фиксировать руки к кроватке, обеспечить постоянное наблюдение за ними и строгое выполнение назначений врача.